免疫治疗改变了肿瘤治疗的格局，多数免疫治疗相关不良反应(irAEs)也能够得到很好地控制，但是与免疫检查点抑制剂相关的致死性毒副作用仍旧不容忽视。vdw帝国网站管理系统
人体的免疫细胞是一个很奇妙的存在，它可以区分“非我”，保我们健康。但，我们的免疫细胞也不是一直都“在线”的，有时也会出现一些问题。
如果我们的免疫细胞，错把正常的细胞当敌人，就会发起攻击，会引起一些不好的反应，就是我们所说的自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎......
又或者免疫细胞，错把癌细胞当朋友，就会错失良机，任由癌细胞发展壮大......
而造成免疫细胞这种“不在线”的原因就是免疫刹车系统的失灵，该松的时候不松，该踩的时候不踩。
这个免疫刹车系统，就是免疫检查点，如PD-1/L1、CTLA-4、LAG-3、TIM-3、TIGIT等等。
以PD-1/L1为例，当肿瘤细胞表面的PD-L1与免疫细胞表面的PD-1结合，就会让免疫细胞错认为这是正常细胞，肿瘤细胞得以逃脱一劫。而PD-1/L1抗体药物可阻断这种结合，免疫细胞立马识别到癌细胞这个异类，发起攻击。vdw帝国网站管理系统
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这个时候问题来了，正常细胞也会利用这个免疫刹车系统，来与免疫细胞和平共处，当患者使用了免疫检查点抑制剂这类药物之后，刹车松开，免疫系统也会对正常细胞发现攻击，这就是我们所说的与免疫相关的不良反应，会导致重要器官的免疫性炎症，如免疫性肠炎、免疫性肝炎、免疫性肺炎、免疫性心肌炎、免疫性肾炎、免疫性垂体炎、免疫性肌炎、免疫性神经系统炎症（主要是免疫性脑炎和重症肌无力）等。
这里面大多的免疫性炎症，都比较好控制，情况严重的致死率一般不高，但免疫性心肌炎除外，他的致死率接近50%[1]，让人闻风丧胆。vdw帝国网站管理系统
心肌炎虽然凶险，好在它发生概率极低。根据2016年百时美施贵宝公司的安全数据库显示，单药免疫治疗的免疫心肌炎的发生率为0.09%，双免疫联合的概率为0.27%，较单药使用较高些[2]。
需要指出的是，免疫心肌炎的病状特征特异性不强、症状不明显，医护人员有可能临床意识不足，又缺乏标准化检测定义，可能导致有些病例被忽略了。可以推测，与免疫治疗相关的心肌炎的发病频率被低估了[3,4]。
总而言之，使用免疫检查点抑制剂之后的免疫性心肌炎发生率极低，不管什么治疗方案，一万人中不到30人会发生。我们大可不必因惧怕心肌炎，而拒绝免疫治疗。
不过，发生率低也不代表平时临床治疗中就可以轻视免疫性心肌炎，毕竟致死率奇高。
究其原因，主要在于免疫性心肌炎发病迅速、急剧恶化，常常来不及处理。毕竟心脏是人体内维持生命活动的核心器官，被免疫治疗重新激活的免疫细胞拥有更强战斗力，于是免疫细胞的误杀会来得更猛烈，导致免疫性心肌炎的病程更急促和严重。其次，回顾性研究显示，部分患者早期未进行及时的正规治疗，这主要是由于缺乏报告或不寻常的临床表现造成的。在某些情况下，延误治疗可能导致死亡。vdw帝国网站管理系统
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目前免疫性心肌炎的病生理机制尚不明确，有观点认为，是由T细胞介导的心肌损伤引起的。vdw帝国网站管理系统
75%免疫性心肌炎发生在ICI治疗的前6周内，其临床表现在早期多是非特异性的，且没有心脏病相关病史。在对101例严重免疫性心肌炎病例进行分析发现75%的患者没有心脏病史。vdw帝国网站管理系统
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免疫性心肌炎的早期临床表现有哪些值得关注呢？vdw帝国网站管理系统
1. 大多数患者有呼吸短促(76%)和提示心力衰竭的临床综合征(83%)；vdw帝国网站管理系统
2. 表现为胸痛、疲劳、心悸以及心源性休克等心血管疾病的症状和体征；vdw帝国网站管理系统
3. 可有心包积液、心包填塞及Takotsubo综合征的表现。vdw帝国网站管理系统
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诊断:vdw帝国网站管理系统
1. 心肌内膜活检是诊断免疫性心肌炎的金标准；vdw帝国网站管理系统
2. 心脏磁共振成像、心脏彩超和生物标志物(如心肌肌钙蛋白、钠尿肽等)可对无法进行心肌内膜活检的患者进行辅助诊断。vdw帝国网站管理系统
3. 大多数免疫性心肌炎患者都有心电图异常。患者可出现传导异常如完全性传导阻滞或恶性心律失常如室性心动过速和室颤等。vdw帝国网站管理系统
4. 射血分数的正常和下降并非免疫性心肌炎的可靠预测指标。vdw帝国网站管理系统
免疫治疗导致的免疫性心肌炎位居免疫治疗相关不良反应致死榜之首，需要高度重视。
作为患者及家属，也有必要对免疫性心肌炎有一定的认识，才有可能防范于未然，在抗肿瘤治疗的过程中不至于贻失战机。
虽然，目前尚不清楚哪类患者容易出现免疫性心肌炎，但对于以下患者要重点留意：
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患有自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎；vdw帝国网站管理系统
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心血管疾病及心肌受损，心梗、既往抗肿瘤治疗导致左心室功能失常；vdw帝国网站管理系统
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既往使用过心脏毒性药物/手段治疗，如蒽环类药物、曲妥珠单抗、小分子靶向药物、心脏放疗；vdw帝国网站管理系统
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使用PD-1抗体联合CTLA-4抗体治疗的患者；vdw帝国网站管理系统
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发生其它器官系统免疫性损伤患者。vdw帝国网站管理系统
有这些情况的患者免疫性心肌炎风险更高，在使用免疫制剂治疗中需要提高警惕。
由于多数心肌炎发生时间在首次用药的17~34天内，建议在这段时间需监测心电图及实验室指标，肌酸激酶作为必查项目，尤其上述高危人群，必要时完善心脏超声、心肌酶谱、B型钠尿肽等检查[5]。
当然，在17~34天以后的治疗过程中，尽管出现心肌炎风险下降，但还是需要定期做心电图及肌酸激酶等初筛排除检查。
另外，免疫性心肌炎的症状不是很容易鉴别，而免疫性心肌炎多伴有肌炎、重症肌无力免疫损伤，所以如果患者无诱因出现眼睑下垂、四肢乏力等“心脏”外表现，或出现心慌不适、心前区疼痛等心脏表现，都需及早向医生反映。确诊为心肌炎患者应该尽早接受大剂量糖皮质激素（1g/d）治疗，并立刻终止免疫治疗。
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无论CSCO《免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》还是NCCN《免疫治疗相关毒性的管理》都对免疫性心肌炎做出了建议，需要注意以下几点:vdw帝国网站管理系统
1. 美国临床肿瘤学会2018年指南建议在任何免疫性心肌炎证据包括无症状生物标志物升高的情况下停止使用ICIs。vdw帝国网站管理系统
2. 轻中度的免疫性心肌炎, 强的松或甲泼尼龙初始剂量1-2mg/ kg/天进行治疗。vdw帝国网站管理系统
3. 由于免疫性心肌炎的快速进展，多数学者选择在初始进行高剂量的类固醇（甲基强的松龙）冲击治疗(1000mg/d×3天，静脉注射)。vdw帝国网站管理系统
4. 血流动力学不稳定者，可加用抗胸腺细胞球蛋白、麦考酚酸盐、英夫利昔单抗等其他免疫抑制剂治疗。vdw帝国网站管理系统
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最后，对于处理此类进展迅速且专业性极强的免疫治疗相关不良反应时，发现异常后需要及时请相关科室(如心内科)进行会诊，接受最专业的治疗，避免延误治疗导致死亡。vdw帝国网站管理系统
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